- CEFALÉIA EM SALVAS
Terminologia: hemicrânia angioparalítica, neuralgia ciliar, eritromeralgia da face, cefaléia histamínica, cefaléia de Horton, cluster headache e neuralgia migranosa crônica.
Características principais:
a. unilateralidade da dor
- em 85%, a dor é estritamente unilateral;
- em 95% das pessoas a dor não muda de lado no mesmo surto;
- nos 15% não unilaterais, há duas possibilidades que necessitam de maiores estudos para comprovação: são duas doenças coexistentes (uma de cada lado) ou a mesma doença que pode mudar de lado?
b. tipo e intensidade da dor
- geralmente é retro-orbitária, podendo ser infra-orbitária ou pré-auricular;
- explosiva, pulsátil ou compressiva;
- rapidamente se torna excruciante e a seguir diminui lentamente de intensidade;
- geralmente a dor é mais intensa na metade do que no princípio ou fim do surto.
c. predomínio no sexo masculino
- cerca de 80% dos casos ocorrem nos homens;
- nas mulheres a dor não seria tão intensa nem afetada pela menstruação;
- a moléstia persiste após a menopausa;
- na forma crônica, o predomínio masculino é ainda maior.
d. envolvimento autonômico
- durante a crise, principalmente no lado sintomático, há aumento da amplitude do pulso corneano, da pressão intra-ocular e da temperatura ocular;
- sudorese;
- lacrimejamento e hiperemia da mucosa ocular;
- secreção nasal;
- edema palpebral e facial;
- Síndrome de Claude-Bernard-Horner (ocasionalmente): ptose, miose...;
- aumento da pressão e freqüência cardíaca;
- apnéia do sono.
e. aspecto temporal da salva e do ataque
- salvas: duração de 7 dias a 1 ano (geralmente 1 a 2 meses);
- 84% têm pelo menos uma salva a cada 2 anos;
- remissão: pelo menos 14 dias (há casos de até 35 anos);
- crise: duração de 15 a 180 minutos (a maioria de 15 a 30 minutos);
- freqüência: 1 a cada 2 dias a 8 por dia;
- ataques noturnos;
- ritmicidade circadiana;
- circanual.
Outras características:
- tabagista;
- aspectos físicos: atléticos, pesados, pletóricos, pele em casca de laranja, sobrancelhas espessas, sulcos profundos da face, fácies leonina;
- comportamento maníaco: são indivíduos "grandões" e dóceis. Nas vésperas das crises fica nervoso e irritado. Nas crises ficam andando de um lado para o outro, dão socos na parede, esfregam álcool, ficam desesperados com a dor (padrão de vulcão).
A prevalência é de aproximadamente 7:10.000. O pico de incidência ocorre no adulto jovem.
Critérios diagnósticos da Sociedade Internacional de Cefaléia (IHS/1988):
- pelo menos 5 crises obedecendo B-D;
- dor intensa, unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos quando não tratada;
- a cefaléia está associada a pelo menos um dos seguintes sinais que devem estar presentes no lado doloroso:
- hiperemia conjuntival
- lacrimejamento
- congestão nasal
- rinorréia
- sudorese da face e fronte
- miose
- ptose
- edema palpebral
D. freqüência das crises: 1 a cada 2 dias até 8 por dia.
As seguintes tabelas auxiliam no diagnóstico diferencial com a migrânea e a trigeminalgia:
Características Salvas Migrânea Sexo M
F
Unilateralidade +
+/-
Sinais hemisféricos -
+/-
Náuseas e vômitos raro
comum
Disautonomias comum
raro
Caracteres Salvas Migrânea Início antes dos 40 anos 81% Raro Duração do ataque 15 min - 2h 2 min Fenômenos autonômicos freqüentes ausentes Localização supra-orbital freqüente 5% Zona de gatilho ausente presente Despertar noturno comum raro Ação da carbamazepina +++ - Tratamento:
a. das crises:
- Oxigênio a 7 l/min por 15 a 20 minutos com o paciente sentado e inclinado para a frente;
- Diidroergotamina spray nasal – um spray por narina;
- Sumatriptan – injeção de 6mg subcutâneo (máximo 2 vezes por dia).
b. profilático para cefaléia em salva episódica:
- Verapamil 240-480mg em doses fracionadas;
- Lítio em doses fracionadas que mantenham a litemia em 0,5 a 1 mol/l;
- Prednisona: para interromper o ciclo (pode ser usada como primeira escolha e na monoterapia), 40-80mg/manhã, retirando em 2-3 semanas;
- Ergotamina 1-2mg duas vezes por dia, no máximo por 6 semanas (somente quando falharem os outros tratamentos).
Obs: Os tratamentos devem ser mantidos durante a salva e reduzidos em cerca de 1 semana.
SÍNTESE
Paciente do sexo masculino, 30 anos, tabagista, refere dor intensa, unilateral, na região da órbita direita. É acompanhada de lacrimejamento, hiperemia conjuntival ("olhos vermelhos"), sudorese, miose ("contração pupilar"), ptose ("queda da pálpebra") e edema palpebrais e congestão nasal no lado doloroso, sem náuseas ou vômitos. Cada crise dura aproximadamente 20 minutos, numa freqüência de 3 vezes ao dia, inclusive durante a noite. "Chego a bater em minha cabeça de tanta dor".
2. HEMICRÂNIA PAROXÍSTICA CRÔNICA
Crises bastante semelhantes às da cefaléia em salvas no que diz respeito às características da dor e sinais e sintomas associados, mas são menos demoradas e mais freqüentes. Características:
- predominância feminina;
- local: orbitária, supra-orbitária e/ou temporal;
- unilateral;
- intensidade excruciante;
- duração do ataque: curta duração (2 a 45 minutos, sendo de 5 a 20 minutos na maioria das vezes) várias vezes ao dia;
- fenômenos autonômicos presentes;
- freqüência dos ataques: 5 a 38 por dia;
- ataques noturnos (típicos)
- padrão "cluster" modificado, de intensidade variável é também conhecido como Hemicrânia Paroxística Episódica;
- idade de início: mais cedo que salvas e provavelmente mais tarde que migrânea (usualmente na idade adulta);
- náuseas e vômitos raramente acompanham a crise.
Tratamento:
- indometacina
